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・医療相談で、ご相談者様(お問い合わせする方)と患者様が別の方場合は、「【2】患者様者情報」も必ずご記入ください。


    【1】ご相談者様情報
    (ご相談者様と患者様が別の場合は、「【2】患者様者情報」もご記入ください)


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    【2】患者様者情報
    (ご相談者様と患者様が別の場合はご記入ください)


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    【3】お問い合わせ内容


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