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・医療相談で、ご相談者様（お問い合わせする方）と患者様が別の方場合は、「【２】患者様者情報」も必ずご記入ください。

    【１】ご相談者様情報
    （ご相談者様と患者様が別の場合は、「【２】患者様者情報」もご記入ください）

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    【２】患者様者情報
    （ご相談者様と患者様が別の場合はご記入ください）

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    性別：

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    年(西暦)

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    日

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    【３】お問い合わせ内容

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